Formulario de Inscripción para "Palo Verde on the Move"

Primer Nombre

Apellido

Domicilio

Ciudad Estado Código Postal

Número Telefónico

Correo Electrónico

Por favor responda a las siguientes preguntas para ayudarnos a evaluar el programa Palo Verde on the Move y así poder servirle mejor.

1. ¿Cuál es su edad?

2. ¿Cuál es su género?

Masculino
Femenino
Transgénero

3. ¿Cuál es su raza?

Indígena Estadounidense (Nativo/a Americano) o Nativo/a de Alaska;
Asiático/a;
Negro/a o Afro-Americano/a;
Nativo/a de Hawai u Otra Isla del Pacífico
Blanco/a
Otra raza

4. ¿Cuál es su etnicidad?

Hispano/a o Latino/a
No Hispano/a o Latino/a

5. ¿Cuántas personas viven en su hogar?

 

6. ¿Cuántos vehículos motorizados hay en su hogar?

7. ¿Tiene una bicicleta?


No

8. ¿Alquila o es propietario/a de su casa?

Renter
Home owner

9. Condición de empleo:

Trabajo tiempo completo (40 horas/semana o más)
Trabajo parte del tiempo (menos de 40 horas/semana)
No estoy empleado/a y estoy buscando trabajo
No puedo trabajar
Estudiante
Jubilado/a (Retirado/a)
Otra

10. En los últimos 30 días, ¿ha usado un autobús público para ir a algún lugar?

S
No

 
 
 
 
 
 
 

11. En los últimos 30 días, ¿ha caminado para hacer ejercicio, o para ir a lugares como su trabajo, escuela, salir de compras, o para hacer otros mandados?


No

 
 
 
 
 
 
 

12. En los últimos 30 días, ¿ha montado una bicicleta para hacer ejercicio, o para ir a lugares como su trabajo, escuela, salir de compras, o para hacer otros mandados?


No

 
 
 
 
 
 
 

 

 Usted debe terminar todas las preguntas antes de someter su registro.